di Romano Minemi – Consulente SAP ITALIA
Negli ultimi tempi la cronaca nera italiana è stata cospicuamente popolata da notizie di fatti incresciosi avvenuti nel mondo della Sanità. Possiamo sommariamente suddividerli in due categorie: casi di corruzione/concussione (come quello recentissimo che ha decapitato il vertice politico di una Regione) e casi di truffa pepetrata da strutture ospedaliere ai danni della collettività (come si configurano quelli venuti alla luce a Milano).
Sul primo fronte (tangentopoli) siamo in presenza di fenomeni e problemi che affliggono un po’ tutte le aree di business, non soltanto la Sanità (ma anche la prima tangentopoli sbocciò da una struttura para-sanitaria); il secondo invece è uno degli effetti perversi del sistema misto (pubblico-accreditati) della sanità italiana (che per nostra fortuna ha anche alcuni pregi). Il meccanismo di rimborso su base DRG (una classificazione internazionale degli episodi di cura in degenza e day-hospital, che ha finalità economiche, più che mediche) fa sì che la struttura ospedaliera possa cadere nella tentazione di sopravvalutare la gravità e complessità del caso clinico, appunto per poterlo etichettare con un DRG che garantisca un rimborso più alto. Questa tentazione in realtà affligge più le strutture private-accreditate, che in fin dei conti si devono reggere sull’economicità di gestione, e quindi devono fare – ma dovrebbero farlo solo legittimamente! – profitti, che non quelle pubbliche, dove – nonostante tutto – è ancora invalso il vecchio principio secondo cui le perdite di gestione vengono alla fine ripianate dalle Istituzioni (in gergo: “tanto paga pantalone”). Da cittadini, dovremmo trarre un’amara conclusione: sia il pubblico che il privato presentano inefficienze che invariabilmente pesano sulle finanze del contribuente.
Abbandoniamo, per ora, il tema “tangentopoli” e occupiamoci dei casi di truffa. La falsificazione dei DRG ha a sua volta due principali tipologie: la prima consiste nella manomissione della documentazione clinica (patologie, diagnosi, procedure) al fine di ottenere dagli strumenti di codifica (i cosiddetti DRG-Grouper) un valore del DRG che ne aumenti la tariffa di rimborso; in questo caso – per fortuna – nulla accade al Paziente: si è fatto operare per un’unghia incarnita e il Servizio Sanitario rimborserà all’ospedale la tariffa dovuta per una complessa operazione di chirurgia ortopedica; oppure (è il caso venuto alla luce da una delle indagini milanesi) l’asportazione di un neo, intervento tipico di ambulatorio – con relativo rimborso da Tariffario delle Prestazioni – viene invece catalogata e documentata come eseguita in Day-hospital, il che dà luogo ad un rimborso da DRG, enormemente superiore. La seconda tipologia è ben più grave, in quanto estende la falsificazione al Paziente medesimo; in sostanza, non solo ci si inventa un caso clinico complesso sulla carta, ma lo si fa divenire complesso nella realtà: il Paziente con l’unghia incarnita viene per davvero operato al menisco (nel caso più fortunato)! Ci si chiederà: ma se l’ospedale esegue l’intervento, ne sopporta anche i costi (medici, infermieri, farmaci e materiali) quindi che vantaggio ne trae? La risposta è tipicamente materia da “contabilità industriale”: la gran parte dei costi dell’intervento (tutto il personale medico e infermieristico, più l’ammortamento delle costose apparecchiature) è di natura fissa (si tratta cioè di costi che l’ospedale sostiene comunque, indipendentemente dall’esecuzione di quella operazione) e quindi – nel caso che la capacità produttiva della struttura non sia già al livello di saturazione – l’operazione inutile (o addirittura dannosa) per il Paziente si trasforma in un toccasana per l’ospedale, in quanto gli consente, grazie al rimborso del DRG, di coprire i suoi costi fissi, che è uno dei principali obiettivi di qualunque struttura produttiva che opera e che deve competere sul mercato.
Ora, la domanda che il cittadino si pone è se esistano strumenti efficaci per combattere queste piaghe; quella che si può e si deve porre il mondo dell’informatica e dei suoi potenziali utenti è se, come e quanto le moderne tecnologie possano venire in soccorso.
Lo strumento più adatto a contrastare il fenomeno della la truffa da falsificazione di DRG è senza dubbio l’insieme di tecnologie e di funzioni informatiche che possiamo catalogare sotto due titoli: “paperless documentation” e “segregation of duties”. Ancora oggi accade che le procedure di documentazione per il Servizio Sanitario, da cui dipendono le transazioni finanziarie di rimborso, siano di natura semi-manuale, o supportate da informatizzazione antidiluviana: file non protetti, di testo, su cui chiunque può in pratica intervenire per manomettere dati; supporti cartacei con contenuto facilmente modificabile; scarsa o nulla certificazione di responsabilità su dati, processi e workflow. Se invece una cartella clinica non è più su carta, ma è in formato e su supporto elettronico, e se ogni accesso – anche in lettura – è regolamentato da profili di autorizzazione assegnati in base al ruolo aziendale, e se ogni intervento sugli attributi di un episodio, o sui dati di input al DRG-Grouper, o sui files delle SDO da inviare in Regione, è controllato da profili di autorizzazione, accettato solo dopo apposizione di firma digitale e comunque tracciato su log di sistema, allora forse diventa difficile anche agli hacker più esperti trasformare l’unghia incarnita in menisco, oppure un accesso ambulatoriale in un episodio di day-hospital.
adattato da: wikisap.it
